Оценка избыточной смертности от коронавируса. Пример Европы

НАСТОЯЩИЙ МАТЕРИАЛ (ИНФОРМАЦИЯ) ПРОИЗВЕДЕН И РАСПРОСТРАНЕН ИНОСТРАННЫМ АГЕНТОМ ООО "МЕМО", ЛИБО КАСАЕТСЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА ООО "МЕМО".

Мы неоднократно обсуждали пандемию коронавируса covid-19 в этом блоге с демографической точки зрения. Да кто ее не обсуждал. Последние полгода основным источником эмоций в мире является именно это событие. И, хотя, 2020 год выдался насыщенным на события, от активности Турции, столкновений Ирана с США, до BLM и внутриполитического кризиса одновременно в куче стран, но коронавирус и вызванный им экономический кризис в любом случае останутся главным.

Обсуждая коронавирус, необходимо попытаться оценить его влияние на демографию. В конце концов, столкновения относительно важности этой темы сводятся именно к этому вопросу. По современным оценкам, летальность от коронавируса составляет 0.3%-1.5% от заразившихся, что в 15-214 раз выше, чем у гриппа (15 раз – сопоставление минимальной летальности от covid-19 с летальностью от свиного гриппа в ходе прошлой пандемии 2009 года, 214 – максимальной летальности от ковид-19 со средней летальностью от обычного гриппа).

Столь высокий разброс вызван многими факторами: летальность зависит от возрастной структуры населения, ожидаемой продолжительности жизни, равномерности распределения заболевания по населению, качество системы здравоохранения и др. См. также: Что мы понимаем неверно про статистику коронавируса. Мы не знаем точного числа умерших, из-за чего часто используют количество умерших в предыдущие годы, но при этом надо еще выбрать адекватную базу, с чем многие не справляются.

Именно этим мы и займемся. Начнем с Италии, где произошла первая массовая вспышка эпидемии и, что самое главное, там уже есть регионы со «стадным» или коллективным иммунитетом. К примеру, так оценивает избыточную смертность The Economist (привожу по OurWorldInData).

Рис. 1. Избыточная смертность в ряде европейских стран

По их оценке, избыточная смертность в Италии в период с 26 февраля по 26 мая составила 43,945 человек при 32,955 чел. зарегистрированных умерших от коронавируса за то же время. Таким образом, по их оценке, помимо 33 тысяч зарегистрированных умерших, было еще 11 тысяч, которых не зарегистрировали. На графике мы можем увидеть, что выбрана не вполне адекватная база для сравнения. Рассмотрим понедельную динамику.

Рис. 2. Динамика смертности в Италии на еженедельной основе в 2020 году.

На основании этих данных, а также имеющихся регистрационных данных по ковиду, оценим теперь реальную динамику избыточной смертности от коронавируса. Альтернативная оценка – моя собственная оценка ожидаемой динамики смертности, основанная на среднегодовой смертности и адаптированная к трендам 2020 года. У Economist-а база выглядит завышенной, причем как до вспышки, так и после ее окончания. Это можно было бы считать методологической ошибкой, но если вы пройдете по ссылке, то увидите, что, к сожалению, база занижена почти во всех европейских странах, тогда как в Латинской Америке она взята адекватно, а в Рио де Жанейро и вовсе завышена. Конечно, это вопрос еще и методологии (среднее именно за последние 5 лет), но методологию всегда надо адаптировать к реальности и нуждам исследования, чтобы с ее помощью можно было бы приходить к адекватным результатам.

На графике ниже приведу разные оценки смертности от коронавируса, включая официальную, собственную и оценку от The Economist. Также на графике приведена оценка степени регистрируемости смертей от коронавируса (относительно моей оценки избыточной смертности). По моему подсчету, уже начиная с 6 мая избыточная смертность выходила меньше числа зарегистрированных умерших от ковида (у «Экономиста» это с середины апреля). Это происходит от того, что некоторая часть умерших в марте потеряли всего лишь два месяца от своей жизни и поэтому уже к середине мая избыточная смертность действительно упала ниже зарегистрированной. Число таковых с 6 по 26 мая составляет почти 1700 человек. В то же время, человек действительно может умереть всего лишь на два месяца раньше своей «ожидаемой» смерти и при этом все равно коронавирус стал триггером. Поэтому уровень регистрируемости в конце апреля-начале мая я поправил на остальную часть мая и таким образом получил избыточную смертность.

Рис. 3. Динамика избыточной смертности и смертности, связанной с коронавирусом

Рассмотрим эти данные в табличном виде.

Таблица 1. Оценка смертности от коронавируса в Италии в период до 26 мая 2020 года и до 1 августа включительно

В числе прочих, я использовал методы из исследования How deadly is COVID-19? A rigorous analysis of excess mortality and age-dependent fatality rates in Italy, согласно которому в период с начала марта по 9 мая смертность от ковида составила 49-53 тыс. чел. Моя оценка несколько выше, поскольку я предполагаю более раннее начало эпидемии и отсчитываю сверхсмертность с примерно 10-15 февраля, а не с начала марта, что приводит к коррекции базы. В прочем исследование очень хорошее и мы к нему еще вернемся чуть ниже. Рассмотрим статистику смертности на региональном уровне.

Таблица 2. Региональная динамика числа умерших в Италии, по провинциям и месяцам, на основании данных istat.it. (база = среднее за 2015-2019 гг.)

Как мы видим, в январе, феврале и мае смертность за 2020 год заметно ниже, чем в прошлые годы, несмотря на то, что 2020 год високосный и несмотря на то, что в мае было зарегистрировано почти 5.5 тысяч умерших от ковид-19. То, что это произошло одновременно во всех провинциях делает невозможным предположение о случайном характере отклонения. В действительности, база нас может запутать; по ряду причин в 2020 году смертность была ниже среднего до пандемии и еще пандемия не окончилась, а смертность ниже среднего и сейчас. Тому могут быть три причины: сдвиги в возрастной структуре населения, накладывающиеся на ее неравеномерность, рост ожидаемой продолжительности жизни относительно прошлых лет и неблагоприятные события в прошлые годы. Для более адекватного сравнения я сделал поправку базовой линии на 9.5% в январе, 9% в феврале-апреле и 14% в мае.

Таблица 3. Избыточное количество умерших от всех причин и от коронавируса в Италии в 2020 году

Вновь мы имеем дело с цифрами, приближающимися к 60 тысячам за время эпидемии, что составляет 1‰ населения Италии, то есть умер каждый тысячный житель страны. В то же время, ситуация сильно отличалась по регионам. Более половины всей избыточной смертности пришлось на Ломбардию, поэтому можно рассмотреть ее отдельно. Сделаем также поправку на календарный фактор: в базе февраль состоял из 28.2 дней, а в 2020 из 29; каждый месяц также имеет разное число дней. В связи с этим, лучше рассматривать помесячно среднесуточную избыточную смертность.

Таблица 4. Избыточное число умерших от всех причин, по провинциям Ломбардии в сутки, а также ряд провинций для сопоставления (относительно альтернативной базы)

*Провинция Бергамо – включает в себя город Бергамо и округ. Ввиду незначительных различий между городом и округом, они объединены

Цифра за февраль выглядит несколько избыточной, но пока что я ее трогать не буду, оставлю этот вопрос на будущее: в течение года, скорее всего, появятся дополнительные исследования, которые дадут возможность оценить ход эпидемии на раннем этапе. Теперь можно рассмотреть смертность от коронавируса по провинциям за все время эпидемии.

Таблица 5. Смертность от эпидемии коронавируса, на основе ежемесячных данных

Случай Бергамо интересен тем, что город Бергамо, судя по всему, достиг «стадного иммунитета», который, если брать за основу коэффициент R0=2.5, должен составить около 58% от всей популяции. Согласно тестам на антитела, которые проводились там в период с 23 апреля по 3 июня, 57% населения сталкивались с вирусом. Эта статистика опровергает сразу несколько спорных тезисов. Первое, что антитела вырабатываются не у всех, второе – что, выработавшись, они могут исчезнуть без следа, третье – что для коллективного иммунитета не нужно заболевание большого числа населения, четвертое – что по достижении коллективного иммунитета распространение вируса прекращается. В частности, после проведения этих тестов еще порядка 2000 человек в Бергамо были зарегистрированы как инфицированные и общее число зарегистрированных инфицированных выросло с 13 до 15 тыс. Если предположить, что действительно 57% населения города и провинции Бергамо и 26% населения Ломбардии переболели коронавирусом, то летальность от него составит 1.02% в Бергамо и 1.18% в Ломбардии в целом.

В уже упомянутой статье How deadly is COVID-19? A rigorous analysis of excess mortality and age-dependent fatality rates in Italy приводятся также оценки избыточной смерти по регионам Италии, они довольно близки к вышеприведенным с той поправкой, что в моих подсчетах на основании месячных данных избыточная смертность за февраль вероятно завышена, а в их подсчетах, вероятно, занижена (ее почти нет), и также конечная дата разнится – 9 мая у коллектива авторов и 31 мая у меня. В остальном, расхождений не вижу.

Рис. 4. Оценка избыточной смертности по регионам Италии

Также, авторы приводят оценку летальности коронавируса на основании данных по Ломбардии. По их оценке, в ходе эпидемии погибло 0.58% населения Бергамо. Они делают оценку распространения инфекции по регионам Италии на основании соотношения числа тестов и числа умерших (извлеченного из показателя избыточной смертности), таким образом получают, что 69% населения Бергамо переболели вирусом (интервал 35-124%), что выглядит несколько избыточно по сравнению с известными данными (на момент написания статьи, как я понимаю, эти результаты еще не были опубликованы), а по всей Ломбардии – 26% (интервал 13-47%), что выглядит близким к действительности. Отметим, что среди доноров крови к первой половине апреля антитела были у 28%, но стоит учитывать, что это смещенная выборка. Они получили следующую оценку летальности коронавируса в Ломбардии.

Таблица 6. Оценка летальности коронавируса

На мой взгляд, в этих данных самое важное – не абсолютные показатели в процентах, а тот факт, что фактически ковид может удвоить смертность для каждой возрастной группы. И это облегчит оценку летальности для стран с более молодой возрастной структурой или низкой продолжительностью жизни по сравнению с Италией и Ломбардией в частности, где население пожилое, но также характеризуется очень высокой продолжительностью жизни. Составим график, аналогичный общеитальянскому – но только по Ломбардии.

Рис. 5. Избыточная смертность в Ломбардии

Рассмотрим также данные об избыточной смертности на уровне отдельных городов в недельном разрезе. По Италии есть данные по двум городам – Риму и Милану. Тут тоже больше похоже на смещение базовой линии, Милана на -10%, а Рима на все -30%. Но даже с учетом этого в Риме пик почти неразличим.

Рис. 6. Динамика избыточной смертности в Риме и Милане

Источник: Comparisons of all-cause mortality between European countries and regions: January to June 2020, Office for National Statistics of the UK.

Испания

Наряду с Италией, Испания оказалась вторым эпицентром пандемии в Европе. Поскольку весь материал теоретически уже проработан выше, по Испании только рассмотрим количественные показатели по аналогии с Италией – на еженедельной основе.

Рис. 7. Динамика смертности в Испании за январь-июнь 2020 года

Альтернативная оценка, как и прежде, основана как на ожидаемой (средней за прошлые годы), так и на основе реально зафиксированной, в конце эпидемии в частности, оценим избыточную смертность, степень регистрируемости и другие показатели.

Рис. 8. Динамика избыточной смертности и смертности, связанной с коронавирусом в Испании, по неделям

Также представлю совокупные показатели в табличном виде.

Таблица 7. Оценка смертности от коронавируса в Испании в период до 30 июня 2020 года

В дальнейшем регистрационные данные Испании анализу не поддаются. Они регулярно снижали оценку количества, а также публиковали цифры, близкие к нулю. Учитывая, что до нынешнего момента эпидемия в Испании пока еще не очень значительна, оценку в 50+ тыс. погибших можно считать актуальной и сейчас. Что касается оценки журнала «Экономист» - ну нельзя считать отрицательную избыточную смертность; избыточная смертность также не может быть ниже зарегистрированной. Благодаря ковиду, люди пока еще не начали воскресать, а только тогда можно было бы иметь отрицательную избыточную смертность, да еще и суммировать ее с положительной.

Интересно, что если в Италии сильнее всего пострадали провинциальные города, а то и села, то в Испании наоборот – сильнее всех пострадали крупные города, и Мадрид в частности. На пике там смертность превышала среднюю в 2.5 раза. Это не достигает уровня Бергамо, где было больше и дольше. Но это больше, чем было в Милане. Вероятно, значительная часть смертности от коронавируса в Испании пришлась именно на эти два города.

Рис. 9. Динамика избыточной смертности в Мадриде и Барселоне

Источник: Comparisons of all-cause mortality between European countries and regions: January to June 2020, Office for National Statistics of the UK.

К началу мая в Испании 5% населения имели антитела к коронавирусу, а к началу июня это число достигло 5.21%. Учитывая, что численность населения Испании составляет 46.8 млн чел., речь идет о том, что 2.438 млн человек переболели вирусом. Учитывая, что 51 тыс. погибли, летальность в Испании достигла 2%, если исходить из избыточной смертности и 1.13%, если исходить из зарегистрированных количеств. Смертность в Испании составила 1.1‰, если исходить из избыточной смертности и 0.6‰, если из зарегистрированной. Степень распространения вируса по регионам, согласно тестам на антитела выглядит так.

Рис. 10. Распространение коронавируса по регионам Испании.

Перейдем к Великобритании

В апреле в мировые «лидеры» по распространению Covid-19 вырвалась Великобритания, где изначально премьер Борис Джонсон придерживался концепции коллективного иммунитета, но позже сменил свою позицию на необходимость карантина, так как столкнулся с твердой оппозицией из континентальной Европы, в частности, Франции. Но время было упущено и вирус распространился по Великобритании, а вскоре и сам Джонсон довольно тяжело переболел коронавирусом. Доступны данные по смертности в Великобритании в последние 10 лет.

Рис. 10. Еженедельная динамика числа умерших в Англии и Уэльсе, 2006-2020

А теперь рассмотрим динамику избыточной смертности, а также зарегистрированной смертности от ковид-19.

Рис. 11. Динамика избыточной смертности и смертности, связанной с коронавирусом в Англии и Уэльсе, по неделям (указана дата окончания недели)

Итак, количество умерших, где в качестве причины смерти указан коронавирус, за весь период составляет 50,799. В период с 29 февраля по 17 июля число избыточных смертей сверх тренда 2015-9 гг. составляет 57,307. Если исключить периоды, когда зафиксирована отрицательная свехсмертность, это временные рамки с 14 марта по 18 июня, где избыточная смертность составляет уже 59,345 и еще 4,438 зарегистрированных умерших в периоды, когда по этой базовой линии избыточная смертность является отрицательной. Суммарно это составляет 63,783. В действительности, адекватной базой является тренд 2010-2019 гг., а с коррекцией на колебания и на поздней фазе эпидемии избыточная смертность составляет 67,151, что следует отнести к коронавирусу, из которых смерть 5,231 была ускорена коронавирусом на короткий период (около 3 месяцев), что приводит к отрицательной избыточной смертности относительно зарегистрированной еще с конца мая. Таким образом, в период пандемии избыточная смертность составила 61,920 человек и еще 5,231 человек из числа тех, что умерли бы в период пандемии, но позже, скончались на ее пике или в ранней фазе. Из общего числа умерших, 75.7% были зарегистрированы как умершие от ковид, а 24.3% - нет, но недорегистрация фиксировалась преимущественно в начальной фазе эпидемии.

Стоит отметить, что статистика регистрации в Англии и Уэльсе была куда полнее, чем в Италии и Испании, где большая часть эпидемии и значительная часть смертности от нее прошли мимо государственных ведомств по здравоохранению. Помимо полноты и качества учета, у нас есть и большее количество предоставляемых данных не только в недельном разрезе, но и по возрасту. Чтобы все не усложнять, возьмем возраст 65+, оба пола, на основе недельных данных и сравним.

Рис. 12. Динамика числа умерших в возрасте 65+ лет, по неделям. Англия и Уэльс

Источник: Office for National Statistics of the UK.

Избыточная смертность в этой возрастной группе за период с конца февраля по начало июля составила 57.8 тыс. чел. Это с исключением случаев, когда ковид ускорил смерть всего лишь на 2-3 месяца, а с их добавлением число достигнет 63 тыс. чел. Как мы видим, в Англии и Уэльсе почти вся (ок. 94%) избыточная смертность, которая может быть приписана коронавирусу, сконцентрирована в возрастах 65+. Что касается зарегистрированной смертности от коронавируса, то статистика такова: в период с 7 марта по 17 июля, в Великобритании от/с ковид-19 умерло 5,822 человек младше 65 лет, а старше 65 лет – 49,942, а всего 55,764. Таким образом, среди зарегистрированных умерших 10.4% младше 65 лет и 89.6% - старше. Разница с оценочным показателем вызвана тем, что, вероятно, все или почти все смерти младше 65 лет регистрировались, а старше 65 лет так бывало далеко не всегда. Кроме того, инструмент оценки избыточной смертности все-таки грубее регистрации и для оценки общих количеств он еще пригоден, а для оценки структуры – уже не так сильно или по крайней мере требует более серьезной работы с данными.

По состоянию на конец июня 6.3-6.5% населения Англии и Уэльса имели антитела к коронавирусу. На начало марта 2020 года численность населения Англии составляла около 56.6 млн. чел., а Уэльса 3.2 млн. чел., в сумме 59.8 млн чел., из которых 3.77-3.89 млн чел. имеют антитела к коронавирусу. Количество умерших составляет 51 тыс. по нижней границе и 67 тыс. – по верхней. Количество зарегистрированных инфицированных на конец июня составляло 280 тыс. чел., то есть 7.1%-7.3% инфицированных были зарегистрированы или один из каждых 14. Летальность составила от 1.3% (нижняя граница) до 1.75% (верхняя граница) с наиболее вероятным показателем в 1.64% и 1.56% - избыточная смертность за исключением тех, кто умер бы в период эпидемии, но позже на 2-3 месяца. Рассмотрим города Великобритании.

Рис. 13. Динамика избыточной смертности в городах Великобритании

Источник: Comparisons of all-cause mortality between European countries and regions: January to June 2020, Office for National Statistics of the UK.

Средняя смертность по 7 городам с населением 12.6 миллионов человек в среднем в допандемический период была на 10% ниже средней за 2015-9 гг. (т.е. -10% и есть корректная базовая линия) и в 2 раза выше, чем в среднем – на пике. Это означает, что смертность в крупных городах не отличалась от таковой в провинциальных городах и селах, в отличие от, к примеру, Испании, где выраженный рост был в двух городах, особенно в Мадриде, а также Италии, где взрыв эпидемии был сконцентрирован в одной провинции – Ломбардии.

Поскольку именно по Великобритании у нас есть наиболее длинные ряды данных с наибольшей периодичностью, можно попробовать оценить значимость пандемии ковид-19 с точки зрения влияния на смертность за последние 11 лет. За этот период были холодные зимы, жаркие лета, эпидемии других болезней, а также разного рода случайные факторы, которые могут влиять на смертность.

Рис. 14. Эпидемия коронавируса на фоне средних тенденций смертности за предыдущие 10 лет

Источник: Office for National Statistics of the UK.

Как мы видим, пик смертности в апреле-мае самый высокий за весь рассматриваемый период. Однако на данный момент он привел лишь к 10% годовому приросту числа умерших, что можно сравнить с ситуацией начала 2015 года, когда из-за холодной зимы и эпидемии гриппа прирост составил 5% годовых. Если эффект исчерпается этим, то этот рост можно считать значительным, но не катастрофическим. Однако учитывая, что лишь каждый шестнадцатый имеет антитела к вирусу, исключить, что эпидемия разрастется, тоже нельзя, поэтому, к сожалению, в отличие от 2015 года, сейчас еще ситуация не окончена.

Судя по всему, похожая с точки зрения динамики, картина будет у нас и в Италии, и в Испании, и в Швеции, а также в Бельгии, тоже затронутых коронавирусом, где тоже менее 10% переболели, и везде был заметный скачок смертности. К сожалению, у меня нет хотя бы ежемесячных данных по смертности в Ломбардии за весь этот период, поскольку это было бы куда интереснее. Но определенные данные представлены на Рис. 5. На основании тех данных, что есть, можно предположить до 25-30% годового прироста смертности в этом регионе, соответственно, при достижении коллективного иммунитета (58% популяции) годовая смертность выросла бы на 50%, а если бы переболело все население – то чуть меньше чем вдвое. Это с учетом предположения, что вирус не мутирует, система здравоохранения справляется с потоком, а вакцина не изобретена и методы лечения остаются на уровне июня 2020 года.

Нью-Йорк

Мы разобрали случаи трех из крупнейших европейских стран. К сожалению, проблематично включить в этот текст Францию, Нидерланды, Бельгию, Португалию, а также восточноевропейские страны, хотя и там это довольно интересно, особенно интересным был бы случай Франции. Как бы там ни было, картина с коронавирусом более-менее ясна. Я решил в качестве бонуса рассмотреть также Нью-Йорк, один из крупнейших городов мира, также сильно пораженный вирусом, причем эпидемия там уже практически завершилась.

Рис. 15. Динамика числа умерших в Нью-Йорке. Фактические данные и средние за прошлые 5 лет

В отличие от европейских стран, для Нью-Йорка среднее за прошлые 5 лет в качестве базовой линии подходит довольно близко и по этой причине мы не будем ее корректировать. В период по 13 июня избыточная смертность составила 26,057 человек по сравнению с зарегистрированной смертностью за тот же период 18,156 человек и 4,567 человек, где клинически фиксировался ковид, но не было результатов теста, подтверждающих инфицирование. Посмотрим на показатели избыточной и зарегистрированной смертности от коронавируса за период эпидемии.

Рис. 16. Динамика избыточной смертности в Нью-Йорке, а также зарегистрированные смерти от коронавируса

Источники: NYC Covid Tracker, NYT / NYC Coronavirus Map and Count, NYC Health.

Учитывая все факторы, обсужденные в можно определить количество умерших от эпидемии в Нью-Йорке за все ее время. Это 28 тысяч человек, включая 27 000 – избыточную смертность и 1000 человек, которые умерли на 2-3 месяца раньше своего срока, и поэтому избыточную смертность не образуют. По американским оценкам, болезнь перенесло 24% или 25% населения города, то есть 2,081 тыс. чел., а это означает, что летальность, рассчитанная на основе оценочного общего числа умерших от/с осложнениями от ковид составляет 1.33%, на основе избыточной смертности 1.28%, на основе зарегистрированной и клинической картины ковид – 1.12%, а на основе только зарегистрированных цифр летальность составляет 0.9%. Все приведенные цифры включают в знаменатель и число умерших. В Нью-Йорке возрастная структура сравнительно молодая для развитого мира. Медианный возраст 36.5 лет (в т.ч. мужчин 35.2, женщин 37.8). Демографиеская нагрузка пожилыми в Нью-Йорке составляет 21.7%, а в Италии – 36%.  

Рис. 17. Сопоставление половозрастных пирамид Нью-Йорка и Италии на 2020 год

Источники: Populationpyramid.net (на основании UN DESA, World Population Prospects, 2015 rev., 2019 rev.), worldpopulationreview.com (на основании US Census Bureau)

Чем же объяснить сравнительно высокую летальность в Нью-Йорке? Скорее всего следует предположить, что проблема была в поздней реакции властей, скрытом раннем распространении болезни и высокой степени имущественного неравенства и скученности населения в наиболее бедных районах.

Грант Микаелян