Дрожащие больные или право имеем?

НАСТОЯЩИЙ МАТЕРИАЛ (ИНФОРМАЦИЯ) ПРОИЗВЕДЕН И РАСПРОСТРАНЕН ИНОСТРАННЫМ АГЕНТОМ ООО "МЕМО", ЛИБО КАСАЕТСЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА ООО "МЕМО".

В мае 2003 года исполняется 10 лет обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в России. В какой мере выполнена его основная цель - обеспечение конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь - и что вообще дали здравоохранению страховые принципы финансирования? Об итогах и перспективах развития системы обязательного медицинского страхования наш разговор с заместителем председателя правительства края, председателем правления Ставропольского краевого фонда ОМС Николаем Пальцевым.

- Николай Иванович, позволю себе встать на точку зрения абсолютного большинства людей, не очень компетентных, но "болезненно" заинтересованных. Семьдесят лет советское здравоохранение развивалось без "прогрессивных страховых механизмов" и по праву считалось лучшим в мире.

Потом начались эксперименты по преобразованию отрасли, в результате которых качественная медицинская помощь стала доступной только для состоятельных людей.

- На самом деле глубоко ошибочно мнение, что отечественное здравоохранение было загублено в 90-е годы, в период так называемых экономических реформ. Резкое сокращение финансирования тогда лишь усугубило давно начавшийся кризис. Еще к середине 80-х годов стала очевидной неэффективность экстенсивного пути развития, который был выбран для здравоохранения на заре советской власти. Но тогда тот выбор был оправдан. Помните, у Чехова: на всю округу один фельдшер, и тот плут и мошенник. Огромная страна нуждалась в квалифицированной медпомощи, врачах и больницах. Поэтому семьдесят лет стремились строить как можно больше больниц и поликлиник. Однако материально-техническое оснащение лечебных учреждений и их финансовое обеспечение оставались крайне низкими.

- Зато каждый раз любили подчеркнуть: у наших врачей золотые руки, они вершат такие чудеса, что не под силу никакой суперсовременной технике, которой оснащены заморские клиники.

- Ну, идеология у нас, как известно, всегда была самая передовая. Но и врачи действительно "вынуждены" были иметь золотые руки, потому что не имели даже приличного скальпеля.

Кризис отрасли был обусловлен в том числе и тем, как финансировалась медицинская помощь: оплачивались больничные койки и посещения, а не конечные результаты деятельности ЛПУ. Понятно, что, чем больше этих коек у больницы и чем больше примет врач в поликлинике пациентов, тем больше они получат денег. Заинтересованности в эффективном использовании материальных и кадровых ресурсов -ноль.

Скромные попытки реформирования здравоохранения предпринимались еще в восьмидесятые годы. Однако только введение обязательного медицинского страхования в 1993 году можно считать первым действенным шагом на пути этого реформирования.

- После чего болеть стало страшнее, чем умереть.

- Я понимаю, что эмоционально сейчас трудно отделить черное от белого: у людей сложилось стойкое негативное отношение к существующей системе здравоохранения, в том числе к медицинскому страхованию. Однако важно, чтобы мы вместе с водой не выплеснули и младенца.

Система обязательного медицинского страхования-это одна из форм социальной защиты населения. Благодаря ей, любой человек вправе обратиться за бесплатной медицинской помощью и получить ее в объеме, который установлен правительством Российской Федерации. Наконец, ОМС - основной двигатель в адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики.

Но внедрение ОМС с самого начала обнаружило на всех уровнях управления явные проблемы и недостатки законодательного, организационного, технологического и психологического характера, тормозящие ход реформы.

Обязательное медицинское страхование должно было создать стабильный дополнительный источник финансирования здравоохранения за счет страховых взносов работодателей. Однако введение ОМС в начале 90-х годов совпало с периодом экономического спада. И финансовые органы стали сокращать бюджетные ассигнования здравоохранению как раз на сумму средств, которую планировали собрать фонды ОМС. Поэтому дополнительно привлеченные в здравоохранение средства оказались бюджетно-замещающими.

Другая проблема. Страховые взносы за работающих платят работодатели. За неработающих- органы исполнительной власти субъектов и муниципальных образований. К примеру, в нашем крае 72 процента неработающего населения. А в структуре доходов краевого фонда ОМС доля платежей на их страхование составляет в среднем 40,5 процента. В чем причина? Низкий процент перечисления взносов городскими и районными администрациями. А в целом по Российской Федерации фонды ОМС получают лишь третью часть необходимых средств.

- Если органы власти у нас "самое слабое звено", о чем вообще тогда можно говорить?

- Закон позволял быть "слабым звеном". К примеру, в законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обозначен только плательщик взносов на страхование неработающих граждан. Но не определен размер взносов, не расписан механизм уплаты, не обозначена мера ответственности за неуплату этих взносов. То есть имеются все предпосылки для того, чтобы закон в этой части можно было спокойно не исполнять.

Основным источником поступления средств в систему ОМС стали средства единого социального налога с предприятий и организаций за работающих граждан. Естественно, что ОМС распределяет полученные деньги поровну между всеми нуждающимися в медицинской помощи, независимо от размера и источника поступления средств. По сути, сложилась ситуация, когда не только здоровый платит за больного, как это предполагается самой системой страхования, но еще и работающий за неработающего.

Этим обусловлен и крайне низкий подушевой норматив стоимости медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, сложившийся в нашем крае. В 2002 году он составил 57 рублей на одного жителя в месяц (686 рублей в год) при рекомендуемом нормативе 95,8 рубля в месяц (1 149 рублей в год). Это - 64 место по РФ и 7 место по Южному федеральному округу.

- Из всего сказанного вами можно сделать вывод, что система ОМС не смогла выполнить свою основную функцию. Не сработала, хотя и не всегда по причинам, от нее не зависящим. Каким же будет следующий шаг в реформировании отрасли?

- Вы, я вижу, иронизируете.

- Нет, я просто боюсь. Больше всего на свете боюсь попасть в больницу. Без денег и без связей.

- Поэтому, чтобы не было у людей этого страха перед болезнями, врачами, перед будущим, нужно переходить к добровольному медицинскому страхованию.

В течение многих десятилетий бесплатная медицинская помощь воспринималась как нечто априорное. Люди свыклись с этим, и потому перевод здравоохранения на коммерческую основу воспринимается сейчас особенно тяжело. Но сегодня государство не в состоянии обеспечить всеобщую доступность бесплатной медицинской помощи. Надо понять и принять, что медицинские услуги, как и любые другие-коммунальные, транспортные, имеют свою стоимость. Уровень и объем этих услуг зависят от того, насколько они обеспечены финансированием. Конечно, останется и обязательное медицинское страхование с гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи - для малоимущих, социально незащищенных людей.

Но вернемся к вашему вопросу. Куда дальше двигать реформу здравоохранения? На этот вопрос как раз пытается ответить готовящаяся в настоящий момент Концепция модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

- То есть изменения будут проходить в рамках уже созданной системы ОМС?

- Но затронут в целом все здравоохранение, существующую систему планирования и управления отраслью.

Сейчас практически превалирует дорогостоящая стационарная медпомощь, крайне плохо внедряются стационарозамещающие технологии. Причина в том, что по-прежнему применяются нестраховые принципы оплаты медпомощи, заключающиеся в содержании громоздкой, нерационально организованной сети стационарных учреждений. Для того чтобы врачи стали заинтересованными в использовании эффективных видов медпомощи, крайне важно разработать иные подходы к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Объемы оказанной медицинской помощи должны измеряться не койкоднями и посещениями, а на основе учета интенсивности лечебно-диагностического процесса, норм обеспеченности дорогостоящими видами помощи и т.п. Собственно, это и составляет основной принцип финансирования ЛПУ в условиях страховой медицины.

В концепции модернизации, в частности, предполагается расширить организационно-правовые формы ЛПУ. Сегодня в крае 93 процента лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, составляют ЛПУ государственной и муниципальной форм собственности. Являясь бюджетными организациями, они традиционно ассигнуются по принципу сметного финансирования в расчете от мощности ЛПУ. Государство определяет им правила регулирования найма и увольнения персонала, оплаты их труда.

Понятно, что в таких правовых рамках едва ли возможно научиться эффективно управлять, так как нет стимулов для сокращения нерационально используемых материальных, трудовых и финансовых ресурсов.

В качестве основной альтернативы учреждению в концепции модернизации системы ОМС предлагается форма специализированной государственной или муниципальной некоммерческой организации. Новый статус предоставляет гораздо большие возможности для самостоятельного хозяйствования и увеличивает ответственность по своим обязательствам, заинтересованность в оказании пациентам медицинских услуг высокого качества.

- Николай Иванович! Хотелось бы затронуть еще один важный аспект медицинского страхования: право и бесправие больных. Человек попадает в больницу, и там его сразу предупреждают: "Нужно принести свои лекарства, постельное белье, продукты". А дальше-больше. Сколько случаев откровенного вымогательства со стороны врачей за операцию, качественное лечение, а иногда и вовсе просто за человеческое отношение к больному! Чтобы его не обходили вниманием, а сделали вовремя назначение, не заставили долго ждать операции... Жаловаться? Кому и куда, почти никто не знает, да и не станет, очевидно. Мы со слесарем и то боимся испортить отношения, а как же с врачом? Себе дороже.

- Да, вот уж поистине философский вопрос: система нас такими сделала или мы такой сделали систему? То, что вы сейчас описали, это классическая иллюстрация не нашего бесправия, а нашего нежелания знать собственные права! Своим невежеством, покорностью, готовностью сносить любой произвол мы сами породили эту чудовищную ситуацию, когда иному врачу уже приходится платить только за то, чтобы он подошел к больному. Не кто иной, как мы сами виноваты в массовых поборах в лечебных учреждениях.

Введение обязательного медицинского страхования как раз способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Чтобы было, кому проконтролировать, насколько качественное и полное получили мы лечение, а в случае необходимости - защитить наши права, даже в суде.

- Я об этом не знала.

- Вот в этом все и дело. И этого не знала журналистка! А что говорить о какой-нибудь крестьянке с хутора Невдахина!

- Она последнее продаст, готовясь к операции в городе. Потому что знает наверняка: ей придется платить также нянечке, чтобы та судно вынесла, и еще кормить себя, так как родственники с передачками не наездятся каждый день.

- А между тем, все больницы в крае финансируются и по статье "питание". Да, деньги небольшие, в среднем 18 рублей в день на человека. Но какое-то питание на них -пусть та же каша, хлеб и стакан молока - больницы должны обеспечить обязательно. И об этом больные обязаны знать.

Раз уж интервью перешло в курс ликбеза, то давайте я вам расскажу о ваших правах. У вас есть страховой полис, где большими буквами напечатаны название вашей медицинской страховой компании, а также ее адрес и телефон. Так вот эта организация и создана для того, чтобы быть посредником между вами и лечебным учреждением. Почему это необходимо? Потому что медицинские услуги имеют очень специфические особенности.

Продавец и производитель услуги (врач) знают о ней все, а покупатель (пациент) - ничего.

Пользуясь информационной неосведомленностью, а также беспомощностью и зависимостью больного, врач может навязать ему свою волю, обмануть. Никто, кроме самого врача, не может решить, стоит ли направлять пациента к специалисту, нужно ли назначить его на новый прием. В результате открывается широкое поле для злоупотреблений. Чтобы этого не происходило, права больных призваны защищать страховые компании, где работают люди с медицинским и юридическим образованием. Они занимаются жалобами больных, проводят вневедомственный контроль качества медицинской помощи в противовес традиционной системе ведомственного контроля, существовавшего многие десятилетия в здравоохранении.

По обращениям застрахованных медицинская экспертиза проводится во всех случаях. В 2002 году в результате проведенных экспертиз качества медицинской помощи выявлено 22 209 нарушений, т.е. почти при каждой второй экспертизе. Более половины из них были связаны с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Страховые компании также производят все расчеты - до копейки! - за каждый шаг в оказании вам медицинской помощи. Конечно, только за ту помощь, которая входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Существует также перечень лекарств, которыми медучреждения обязаны бесплатно обеспечить больных. Перечень этих лекарств ежегодно утверждается краевым фондом ОМС и им же производится соответствующее финансирование.

Чтобы избежать двойного расчета, когда за вас по счетам, предъявляемым ЛПУ, платит страховая компания, а потом еще вы по второму кругу платите врачу в карман, позвоните своему страховщику. И узнайте, за что вы должны платить и что приобретать за свой счет, а что будет оплачено по обязательному медицинскому страхованию.

- А если медицинская услуга не входит в эту программу и страховая компания подтвердит законность требования оплаты?

- Платите, но не в карман хирургу, а обязательно через кассу и после заключения договора на платное оказание услуг.

Придерживайтесь тех же правил, какими руководствуетесь при заключении договора на строительные работы. Сохраните чек об оплате. Только при наличии документального подтверждения факта оплаты у пациента есть возможность получить возмещение за некачественное лечение. Если клиент догадается позвонить в обслуживающую его страховую компанию, то вопрос может быть решен очень быстро. Мирным путем, как правило, возмещаются такие убытки, как стоимость услуг при расторжении договора, расходы на перелечивание, компенсация за потерю трудоспособности, компенсация морального ущерба. Также, если имело место некачественное лечение, незаконное взимание денег за оказанную медицинскую помощь, лечебные учреждения предпочитают решить дело мирным путем до суда.

Опубликовано 14 мая 2003 года